«Четыре кита», которые дают шанс забеременеть: репродуктолог об ЭКО, аномалиях яйцеклетки и причинах бесплодия у женщин

Отсутствие беременности на протяжении 1 года регулярной половой жизни, если возраст женщины менее 35 лет, или на протяжении 6 месяцев, если возраст женщины 35+. Отсутствие партнера у женщины или ранее прекращение менструального цикла, два и более последовательных выкидышей. Наличие серьезных гинекологических или урологических заболеваний у одного из партнеров, генетические заболевания или онкозаболевания, а также желание заморозить яйцеклетки — все это поводы обратиться к репродуктологу.

Репродуктолог — это врач, который изучает и лечит нарушения генеративной функции с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Он не только решает проблемы с зачатием, но и подготавливает пару к процедуре ЭКО, занимается разработкой профилактических мер, помогает паре в период планирования беременности.

Генетическая диагностика эмбрионов (при помощи биопсии или неинвазивная), пронуклеарный перенос (дети от 3-х родителей) — это те открытия в репродуктологии, которыми пользуются сейчас, чтобы достичь благополучного рождения здоровых детей у родителей. 

Каковы причины бесплодия, как влияет возраст на возможность зачать ребенка и зачем нужна заморозка яйцеклеток — рассказала гинеколог-эндокринолог и руководитель отделения репродуктологии медсети «Добробут» Светлана Шиянова.

Как часто диагностируют бесплодие у женщин? 

Бесплодие достигает 15% среди женщин репродуктивного возраста  — 20-44 года. Это достаточно высокий процент. При этом, по разным данным, от 10 до 20% врачи не могут установить причину бесплодия и берут на ЭКО пациенток без идентификации причин, которые не дают ей зачать и выносить ребенка. 

Результативность программ очень зависит от возраста женщины — чем она младше, тем больше вероятность того, что девушка забеременеет. Это благодаря двум причинам: во-первых, чем она моложе, тем больше яйцеклеток мы можем получить при ЭКО, а во-вторых, большее количество полученных яйцеклеток будут без хромосомных аномалий. 

Даже для молодых супружеских пар допустимо от 10 до 20% прерывания беременности на маленьких сроках — первом триместре (до 12 недель), из-за хромосомных патологий. Часто пренатальная диагностика позволяет идентифицировать подобную патологию у ребенка. Из-за того, что такой высокий процент хромосомных аномалий, женщин организм готов «принять» эмбрион каждый месяц. 

Женское или мужское бесплодие встречается чаще?

Конечно, женское, потому что от нее зависит и шанс получения эмбриона, и имплантация его в матку. А от мужчины зависит только шанс получения эмбриона, поэтому женских факторов всегда больше. 

Как влияет возраст на вероятность забеременеть и выносить ребенка?

Возраст во главе всего. У женщин после 35-ти лет, а в особенности после 39-40, сильно увеличивается процент аномалий в яйцеклетках и начинает постепенно снижаться резерв. После 40 лет это фактически обвал резерва. Так происходит потому, что организм женщины должен не только дать образование эмбриона, она еще должна выносить плод. Она не может быть фертильна до глубокой старости — представляете если у нас все было хорошо с яичниками в 70 лет? 

Очень сложно достичь беременности после 43-45 лет. Понятно, что беременность может наступать, но процент наступления значительно ниже. Есть статистика, согласно которой, процент аномалий в яйцеклетках до 35 и в возрасте 40+ — в десять раз отличается. 

Для мужчин показатели спермограммы тоже ухудшаются после 35-ти лет, но явное влияние на генетическую патологию сперматозоида идет после 50-ти лет. 

Назовите риски поздней беременности, и в каком возрасте она считается поздней? Может ли женщина родить в 50 лет, если предварительно заморозила яйцеклетки?

Понятие старший репродуктивный возраст это 35+. Первый риск — хромосомная патология у плода, которую надо своевременно при беременности диагностировать.

Второй риск при беременности 40+ — организм уже не имеет хорошего потенциала по здоровью. Могут быть хронические заболевания почек, печени, суставов и других органов. Женщине в этом возрасте физически тяжелее вынашивать беременность. 

Хотя у меня была женщина в возрасте 52 лет — профессиональный тренер по большому теннису. Её результаты обследования были практически идеальными, им могли позавидовать многие женщины до 35 лет.

Паре нужно вместе приходить к врачу, если у них не получается зачать и выносить ребенка?

Идеально, если они придут вдвоем. Репродуктолог чаще всего это изначально акушер-гинеколог. Он не осматривает мужчину, но он может дать перечень первичного обследования и расшифровать показатели спермограммы, и сказать, нужно ли дополнительно обследоваться и на что. А также посоветовать консультацию уролога-андролога.

Назовите самые частые причины женского бесплодия. 

Есть таких четыре кита, на которых базируется шанс наступления беременности. Первый — это благополучная овуляция. Нарушения овуляции могут быть обусловлены нарушением гормональной функции яичников или других эндокринных органов, которые влияют на овуляцию. Например, нарушение работы щитовидной железы или гипофиза. Из-за нарушения овуляции не созревает яйцеклетка и следственно нечего оплодотворять. 

Второй фактор — патология маточных труб. Чаще всего она возникает из-за инфекции и зачастую это хламидийная или гонорейная инфекции. Иногда может быть врожденное нарушение проходимости маточных труб. Однако такое бывает крайне редко — в подавляющем количестве случаев, если что-то не так в трубах, значит была инфекция и воспаление. Она могла быть из-за того, что женщина переболела инфекцией, передающейся половым путем, или было внутриматочное вмешательство, которое запустило воспаление. К вмешательствам относится выскабливание, в частности, из-за аборта. 

Третий фактор — патологии внутреннего слизистого слоя матки— эндометрия. На фоне гормональных нарушений или воспалительных процессов в полости матки там могут формироваться полипы, спайки, либо хронический воспалительный процесс. Это все может препятствовать имплантации эмбриона и, как следствие, к бесплодию. Реже встречаются врожденные аномалии матки. Может быть однорогая/двурогая матка, матка с перегородкой, удвоение матки. Эти врожденные пороки ведут не столько к бесплодию, сколько к невозможности выносить ребенка. 

Последний фактор — мужской. Проводится спермограмма и оцениваются показатели подвижности, морфологии (внешнего вида) сперматозоидов. По этим показателям определяется фертильность спермы, т.е. способность дать оплодотворение. Также имеет место более сложная патология. У партнера может быть азооспермия, то есть отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Это может быть как из-за врожденных аномалий, так и из-за гормональных изменений или инфекции. 

Аборты влияют на дальнейшую возможность забеременеть?

Безусловно — это все вмешательство в физиологию женщины. Медикаментозное прерывание влияет в меньшей степени, т.к. нет прямого вмешательства, но все равно нарушается гормональный фон, может возникнуть воспалительный процесс.  

Вакуум-аспирация — это тоже вмешательство. Там не проводится выскабливание, но все равно нужно ввести трубку, которая аспирирует плодное яйцо из матки. 

Лучше изначально предохраняться, чем прерывать беременность. После аборта можно беременеть через три месяца, если срок был маленький — до 8 недель. Прерывание беременности в 10-12 недель имеет больше побочных эффектов и рисков. Срок для восстановления дольше. 

Какие существуют методики лечения бесплодия?

В первую очередь мы разбираемся в чем причина и если можем достичь беременности без вспомогательных репродуктивных технологий, то мы сделаем все от нас зависящее, чтобы достичь беременности естественным путем. Методики лечения очень индивидуальны. Например, у молодой пациентки все в порядке с трубами и маткой, а у ее партнера со спермой, но яичники не овулируют из-за поликистоза. Проведение стимуляции овуляции часто приводит к наступлению беременности в течении буквально первых 3-х циклов.

Либо если показатели спермы не идеальны, но и не совсем плохие. В таком случае иногда достаточно внутриматочной инсеминации. Это когда сперму обрабатывают, чтобы отобрать концентрат подвижных сперматозоидов, и и определив максимально точные сроки овуляции, вводят через катетер в полость матки. Катетер очень тонкий, латексный, поэтому женщине не больно. Это даже менее болезненно, чем взятие мазков. 

Как часто пациентам, которые к вам обращаются, приходится проводить именно ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение)? Из чего состоит программа?

Ко мне чаще доходят пациенты, которым требуется ЭКО. Ситуации, когда можно диагностировать причину и провести коррекцию без применения ВРТ, осуществляются акушерами-гинекологами, которые имеют опыт ведения женщин с репродуктивными нарушениями. Они благополучно «беременеют» в женских консультациях, поэтому у меня большой процент пациентов, которым требуется ЭКО. Однако если я вижу, что паре нужно еще поискать причину, почему они не беременеют, то я буду этим заниматься или перенаправляю к другим врачам. Навязывать ЭКО не буду — это нечестно по отношению к пациентам.

Женщину стимулируют, чтобы получить несколько яйцеклеток. Потом их извлекают из яичника, чтобы провести процесс оплодотворения. Если это отложенное материнство, то мы их замораживаем и они могут храниться десятилетиями. Либо проводится оплодотворение спермой партнера. 

Есть два метода оплодотворения: «рутинное» (в пробирке) или эмбриологом при помощи специального микроманипулятора. Он под микроскопом джойстиками двигает «иглы», которыми фиксируется яйцеклетка и вводится в нее сперматозоид.  

Дальше эмбрионы культивируются в лаборатории в инкубаторах, где создаются условия для их развития, максимально приближенные к человеческому организму. Процесс этот длится 5-6 суток, после чего эмбрион подсаживают в матку или замораживают. 

В большинстве случаев мы их замораживаем, потому что после периода стимуляции, когда у женщины созревает много яйцеклеток, ей нужно отдохнуть. Яичники должны прийти в норму и нормализовался гормональный фон. В более 90% случаев мы отпускаем пациентку домой на месяц. Мы используем для заморозки современный метод криоконсервиции — витрификацию. После такой процедуры 99% эмбрионов успешно размораживаются без рисков. 

С какого раза в среднем получается забеременеть через ЭКО?

Мы подсаживаем по одному эмбриону. Если в результате одной стимуляции яичников мы получили несколько эмбрионов и женщина не забеременела с первого раза, но забеременела со второго, третьего или четвертого, и родила — это будет считаться стопроцентным успешным зачатием. Мы не считаем одну подсадку, а одну стимуляцию. Процент успешности процедуры также зависит от возраста.

В среднем у 35-45% пар беременность наступает уже после первой попытки ЭКО, а при сочетании нескольких благоприятных факторов (возраста, качества спермы, количества яйцеклеток, причин бесплодия), вероятность успеха может достигать 60-70%).

Процедура стоит около 38 тысяч гривен, плюс медикаменты стоимостью 20-35 тысяч гривен. Также около 13 тысяч гривен стоит разморозка и подготовка эмбрионов, если их подсаживают не сразу.

В каком возрасте хватает одной стимуляции, чтобы забеременеть, а в каком нужно две и больше?

Одна стимуляция и 4 подсадки — это идеальный вариант, который бывает не всегда. Вновь повторюсь, что и качество и количество эмбрионов зависит от возраста будущих родителей, резерва яичника и качества спермограммы. Если по данным спермограммы все благополучно и возраст мужчины до 50 лет, то шанс получить достаточно эмбрионов зависит от возраста женщины (до 35 лет шанс намного выше) и от резерва яичников. Даже в возрасте 40 лет может быть хороший яичниковый резерв и от одной стимуляции можно получить 12-15 яйцеклеток, а в 25-28 лет бывает преждевременное истощение яичников и запас позволяет подучит не более 2-3-х яйцеклеток. Но конечно 3 яйцеклетки в 25 лет имеют боле шансов, чем 9 яйцеклеток в 40.

Подытожу — до 32 лет достаточно 1 стимуляции, чтобы получит оптимальное количество эмбрионов для достижения беременности с 90% вероятностью, а в 40+ одна стимуляция — это лишь 1 подсадка.

Почему женщина может забеременеть, но не может выносить ребенка? От каких факторов это зависит?

Причины невынашивания могут быть обусловлены врожденной или приобретенной патологией матки (наличие эндометриоза, узлов, операций на матке). Причинами могут быть хромосомные аномалии, а также нарушение свертываемости и реже — иммунологические проблемы. 

Причины, связанные с нарушением свертываемости крови. Чаще всего склонности к тромбозам — это называется тромбофилия. Она может быть врожденной или приобретенной.  Кроме того может быть мужской фактор, когда имеет место более высокий процент аномальных сперматозоидов и как следствие получается больше аномальных эмбрионов, которые либо не дают беременность, либо она чаще прерывается на сроке до 12-ти недель. 

Также может быть шеечный фактор. Шейка как «кисет» держит матку и не дает ей открыться при беременности, чтобы плод вышел раньше срока. Аборты, когда нужно расширять шейку, чтобы ввести вакуум или  провести выскабливание, лечения шейки матки из-за дисплазии или эрозии — все это может приводить к недостаточности шейки матки уже при беременности. Тогда она открывается на сроке 12+ недель и беременность прерывается. 

Добавлю, что существование так называемой иммунологической несовместимости в паре для рождения ребенка — не доказано. Это понятие, которое на сегодня утратило актуальность. 

В каком возрасте лучше замораживать яйцеклетки и кому это нужно? Возможно ли заморозить яйцеклетки и использовать их, если у женщины нет партнера?

Первая причина, почему женщины замораживают яйцеклетки, так называемая социальные показания — она понимает, что ни с кем не связала свою судьбу и нужно позаботиться о возможности зачать, т.к. часики тикают. Для будущего оплодотворения в таком случае может использоваться сперма донора. 

Вторая причина— медицинские показания. Например, в случае онкологии, когда женщине нужно проводить химиотерапию или лучевую терапию, которая имеет токсичность. То есть она будет очень негативно влиять на гонады (репродуктивные железы — яичники), и как следствие, яйцеклетки. 

Чем в более раннем возрасте мы сможем провести стимуляцию для получения яйцеклеток, тем меньшее их количество нам понадобится, чтобы потом достичь беременности. Считается, если заморозить яйцеклетки до 35 лет, то достаточно 20-25 яйцеклеток, чтобы с вероятностью в практически 90% иметь шанс родить ребенка. С возрастом процент снижается — в 40 лет яйцеклеток понадобится значительно больше, чем 20 лет, но их уже в этом возрасте в таком количестве не будет.

Согласно исследованию, чем в более молодом возрасте женщины замораживают яйцеклетки, тем реже они возвращаются за ними. Классно заморозить клетки в 25, но с большой вероятностью в 30 женщина встретит мужчину, забеременеет и сама родит, и эти яйцеклетки ей не понадобятся. А вот если это так и не произошло в 35 и женщина решила из заморозить, то конечно их уже в большом количестве не будет. Такие женщины чаще всего за яйцеклетками и возвращаются. 

Я считаю, что оптимально подумать над этим вопросом в 30-35, потому что 35+ уже поздновато, хотя чаще всего именно женщины в возрасте 35-40 обращаются за тем, чтобы заморозить яйцеклетки. Однако бывает так, что несмотря на молодой возраст, у женщины уже есть снижение резерва яичников. Например, из-за операций яичников, генетической особенности. Тогда возможно стоит заморозить яичники и в 25-28 лет. 

Управление по оплодотворению и эмбриологии человека Великобритании (HFEA) установило, что за последние десять лет количество замораживаний яйцеклеток увеличилось в десять раз: с чуть менее 230 случаев в 2009 году до почти 2400 в 2019 году. В исследовании говорится, что дальше это количество запросов будет только расти. Также в этом исследовании говорится, что на успешность дальнейшей беременности влияет именно возраст донора яйцеклеток, а не реципиента.

Как проходит подготовка к заморозке яйцеклеток? В каком возрасте замораживать их не имеет смысла и почему?

Женщина приходит к нам на обследование, чтобы оценить свой резерв. Допустим, если она приходит в 25 лет, я провожу необходимые диагностические тесты, главный из которых — оценка резерва яичников по УЗИ и определение уровня антимюллерова гормона (АМГ). При этом вижу, что у нее все отлично и советую прийти позже — в 30 лет. А если выявляется какая-либо патология, например, есть эндометриоз в яичнике и нужна будет операция, то тогда целесообразно заморозить яйцеклетки даже в таком молодом возрасте.

Конечно, если женщина приходит уже в 32+, и есть возможность провести стимуляцию и получить яйцеклетки, то это нужно делать.

Есть случаи, когда приходят пациентки в 42-44 года  с выраженным снижением резерва яичников и с желанием заморозить яйцеклетки. В таком случае мы можем заморозить 1-2 яйцеклетки — вероятность наступления беременности составит меньше 1%. Готова ли женщина тратить деньги и подвергать свой организм гормональному стрессу ради такого низкого шанса? Важно, чтобы доктор был откровенен с пациенткой. Доход частных клиники и докторов зависит от количества проведенных процедур, но откровенность с пациентом залог того, что он сам сможет решить, нужна ли ему процедура.  

После обследования женщина сдает ряд анализов, чтобы понять, нет ли предрасположенности или патологии, которая во время гормональной подготовки может усугубиться. Мы проверяем щитовидную железу и другие железы внутренней секреции, делаем УЗИ внутренних органов и молочных желез, проводим лабораторное обследование. В частности, проводим общий анализ крови с определением гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, тестируем на факторы свертываемости. Также проводится консультация у семейного доктора или терапевта. Если все со здоровьем хорошо, то начинаем подготовку.

Зачем нужна стимуляция гормональными препаратами, чтобы получить яйцеклетки? Как влияют эти гормоны на здоровье женщины? Во время подготовки к заморозке яйцеклеток женщина должна находиться в больнице?

В нормальных условиях у женщины созревает одна яйцеклетка — нам этого недостаточно, поскольку желательно получить не менее 10 за один цикл. Для этого нужно проводить стимуляцию с помощью гонадотропинов. Это гормоны, которые в норме продуцируются женским организмом в гипофизе. Это высокоочищеные гормоные препараты, которые редко дают побочные эффекты и избирательно действуют именно на яичники.  Хотя у них есть один серьезный минус — их цена. Врач индивидуально подбирает необходимую дозу, поскольку у женщин с хорошим резервом гормон может привести к гиперстимуляции, когда созревает слишком много яйцеклеток. Если резерв хороший, одномоментно может созреть более 30 яйцеклеток, это очень опасно для организма. 

Женщина принимает эти гонадотропные гормоны в течении 8-12 дней — это время за которое вырастают фолликулы. Столько же времени нужно, чтобы созрел фолликул и в естественном цикле. 

В течении этого времени проводятся ежедневные инъекции гормонов и 3-4 раза нужно прийти УЗИ. Первую инъекцию женщина получает в клинике, ей объясняют, как их делать и она может колоть их дома самостоятельно. Уколы делаются подкожно в область живота — на передней брюшной стенке. 

Больно ли делать пункцию, чтобы получить яйцеклетки? Во сколько обходится вся программа? 

Как только мы видим, что фолликулы созрели, мы можем делать их аспирацию, чтобы получить яйцеклетки. Назначается день пункции, когда тоненькой иголочкой через вагинальный доступ под ультразвуковым контролем проводится аспирация. В «Добробуте» кабинет, где делают пункцию, расположена сразу возле эмбриолаборатории, чтобы можно было мгновенно передать фолликулярную жидкость эмбриологам, которые ее осматривают. После этого из нее изымают яйцеклетки, их чистят и определяют зрелость. Все зрелые яйцеклетки замораживают в течении ближайшего часа после пункции.

Пункция — болезненная процедура, поэтому проводится внутривенное обезболивание. Как правило, эффект длится 10-20 минут. После пункции пациентка остается в дневном стационаре  под наблюдением в течении 2-3 часов, после чего отпускаем ее домой. 

Стоимость программы состоит из двух частей — медицинская часть и медикаменты. Конкретно в нашей клинике это стоит 23 тысячи гривен, а медикаменты могут дополнительно потянуть от 15 до 25 тысячи гривен, в зависимости от резерва яичников. 

Беременность после 50 возможна, если женщина заморозила яйцеклетки раньше?

Вполне возможна, особенно если яйцеклетки заморожены до 40 лет, хотя качественная криоконсервация яйцеклеток стала доступна буквально последние 7-8 лет.

Как проверить свои яйцеклетки?

Качество яйцеклеток зависит от возраста женщины и от наличия сопутствующих эндокринных (гормональных) нарушений, например таких как эндометриоз, гиперпролактинемия, нарушение функции щитовидной железы. Потенциал яичников (овариальный резерв) четко корелирует с уровнем АМГ и количеством астральных (потенциальных) фолликулов по УЗИ. Эти подходы позволяют оценить количественный потенциал. Если же говорить об генетиком качестве, то сегодня есть возможность проверить его путем биопсии полярного тельца (часть яйцеклетки, которую можно пробиопсировать без риска травматизации яйцеклетки и генетическое тестирование этого биоптата показывает хромосомный набор яйцеклетки).

Назовите ключевые моменты профилактики бесплодия.

Вести здоровый образ жизни, предохраняться, чтобы не проводить аборты, не болеть инфекциями, передающимися половым путем и вовремя выявлять эндокринные нарушения. Например, если у вас есть нарушения менструального цикла, важно обратиться к доктору для своевременной диагностики и коррекции. Профилактические меры всегда имеют больше преимуществ, чем самое лучшее лечение уже имеющейся патологии.

Беседовала Ярослава Жуковская