Что нужно знать о лечении рака груди каждой женщине

Хирург-онколог Андрей Жигулин о зарубежной практике, истории Анджелины Джоли и ситуации в Украине

circle (31)Андрей Жигулин, хирург-онколог, рассказал WoMo о зарубежной практике лечения рака молочной железы, ситуации в Украине и том, что пациентка должна знать, идя на прием к онкологу.

В 2013 года Анджелина Джоли публично объявила, что ей полностью удалили обе молочные железы. В 2007 году от рака груди умерла 56-летняя мать Анджелины, ранее — бабушка, в связи с чем она прошла полное обследование, в ходе которого было выявлено, что у нее 65%-ый риск развития рака молочной железы на основании исследования гена BRCA1. Она решила не ждать и действовать на опережение. Прокомментируйте ее поступок в контексте нашей реальности.

Анджелина Джоли привлекла внимание общественности к этой проблеме, хотя действовала по давно разработанному четкому стандарту, который существует в онкологии, но не был столь известен широкой общественности. Это универсальный подход, который не выходил на такой уровень информированности, поскольку подобные вопросы обычно решаются на уровне – врач-пациент.

У каждого человека есть много генов. Есть гены противораковой защиты BRCA1 и BRCA2. Они отвечают за идентификацию опухолевых клеток и механизм их уничтожения. В организме у человека все время происходит обновление клеточного состава, часть клеток мутирует, и если их не отследить и не уничтожить, то они превратятся в раковую опухоль. За этот процесс идентификации и «очистки» и отвечают гены BRCA1 и BRCA2. У некоторых индивидуумов есть мутации этих генов, соответственно у них этот механизм не работает. Установлено, что при наличии мутаций генов BRCA1 вероятность развития рака молочной железы в течение жизни 87-90%. Если же выполняется профилактическая мастэктомия (удаление молочной железы), которую и сделала актриса, то вероятность развития раковой опухоли равна 1%. Если к онкологу обращается пациентка с раком молочной железы в возрасте до 40 лет, или у нее есть прямые кровные родственники, которые болеют или перенесли рак молочной железы или яичников — ей показано генетическое обследование. Если выявляется мутация генов BRCA, то доктор обязан обсудить с ней возможную двухстороннюю профилактическую мастэктомию или другие варианты, озвучив при этом все возможные риски.

Если говорить об истории с Анджелиной Джоли, то нужно учитывать, что в США профилактическая мастэктомия покрывается страховой компанией. Так же, как и одномоментная или отсроченная реконструкция груди. Кроме того, в Америке и в Европе во главу угла ставится пациент, а не доктор. Доктор просто обязан – это зафиксировано во всех международных стандартах качества – предложить пациентке возможность реконструкции молочной железы – возможность восстановить максимально эстетический вид. Если доктор по каким-либо причинам сам не может этого сделать, он должен хотя бы проинформировать пациентку о возможных вариантах, а при выполнении онкологической операции (обязательно предлагает варианты и при операции) учитывать будущую реконструкцию.

Расскажите о ситуации с лечением рака груди в Украине

На постсоветском пространстве у онкологов по-прежнему довольно распространен патерналистский подход – «моя задача спасти вам жизнь, а все остальное меня не интересует, это ваши проблемы». У нас нет системы, направленной на максимальное восстановление качества жизни пациенток. Хирургов-онкологов никто не учит реконструкции. Пластические хирурги тоже этим не занимаются. Ничего сложного тут нет, все зависит от желания хирурга – хочет он это делать, может, учится, ему разрешают – часто ведь не разрешают. Например, если заведующий отделением не умеет этого делать, он, скорее всего, не позволит своему подчиненному стать ему же конкурентом. Для эстетического восстановления груди не нужны ни дополнительное оборудование, ни колоссальные затраты – нужно только захотеть и научиться. Техники и технологии операций давно разработаны и описаны – бери и делай.

Есть центры, которые занимаются реконструкцией. Но все это несистемно, скорее исключения. Мало кто из докторов особо переживает за последующее качество жизни пациенток. Зачастую вводят пациенток в заблуждение – нельзя, не показано, хотя на самом деле они не хотят признаваться, что чего-то не умеют или не знают. Хороший доктор признается, что он этого не делает, но порекомендует обратиться куда-то за помощью.

Нужно менять систему. Не все врачи в этой системе готовы меняться по понятным причинам. Европа через это прошла. Во Франции, к примеру, шли демонстрации женщин против калечащих грудь операций, и это в том числе заставило систему поменять отношение к пациентке и вывести вопрос качества жизни на первое место вместе с онкологическими параметрами. Очень важно создать информационное поле для пациентов, чтобы они знали, что может и должен делать доктор. На Западе много информационных ресурсов, пациентских организаций, на распространение информации выделаются гранты. В рунете полно бреда и очень мало высокого уровня ресурсов.

Как проходит лечение рака молочной железы?

Лечение и прогноз заболевания зависит от двух основных параметров – стадии (т.е. степени распространения болезни по организму, наличия или отсутствия метастазов) и биологических характеристик опухоли (т.е. степени агрессивности). Существует четыре типа злокачественных опухолей молочной железы, их лечение отличается соответственно типу. Не зная гистологической характеристики карциномы, нельзя начинать лечение. Есть еще и доброкачественные опухоли, фиброаденомы, которые очень редко подлежат удалению, а в 15%  случаев рассасываются сами.

К сожалению, в Украине хирурги, и даже хирурги-онкологи, очень часто спекулируют этой болезнью, пугая пациенток и заставляя выполнять ненужные операции, и, к тому же, технически грубо, непрофессионально, оставляя грубые деформирующие рубцы. А между тем, в случае подозрения, достаточно выполнить биопсию и убедиться, что это абсолютно безопасная фиброаденома.

Современное развитие онкологии позволяет предложить пациентке несколько одинаково безопасных вариантов лечения. Можно выполнить органосохраняющую операцию —  лампэктомию (или, в русскоязычной литературе – секторальную резекцию) или мастэктомию (полное удаление железы). Разница в лечении заключается в том, что если молочная железа сохраняется, то она должна быть облучена. Сохранение железы – более быстрое восстановление, меньше осложнений, меньше побочных эффектов. В обоих случаях онкологический результат одинаков. Если ситуация вынуждает делать мастэктомию, то тогда мы всегда предлагаем пациентке варианты реконструкции.

Какие есть варианты реконструкции?

Реконструкция может быть одномоментной – в одну операцию с онкологическим этапом, или отсроченной. Отсроченная делается после онкологического этапа через 6-12 месяцев. Раньше было много споров относительно преимуществ первой и последней. Я горячий апологет одномоментной реконструкции. С развитием технологий обозначился четкий тренд к одномоментной. Он технически проще, обладает лучшим эстетическим и психологическим результатом. К сожалению, он не всегда применим и рационален, но это редкие исключения.

Психосоматика в лечении рака молочной железы

Доктор несет ответственность за жизнь пациента, он должен основываться на доказательной медицине. Онколог как правило назначает опасное лечение: химиотерапия, облучение, удаление опухоли. Поэтому должен уметь аргументировать правильность назначения. Надо быть в курсе того, что происходит в медицине в мире. Читать, ездить, общаться. Американский ресурс NCCN, который определяет тактику лечения рака, обновляется два раза в год. Украинские стандарты в лучшем случае раз в пять лет. В психосоматике сложно себе представить статистические методы, это слишком тонкая сфера, это не научная медицина.

Факторы риска развития рака молочной железы

Есть факторы риска, на которые мы не можем повлиять – с ними человек уже родился, и на которые можем. К последним относится рождение ребенка после 30 лет, отсутствие кормления грудью, длительное применение гормональных противозачаточных средств — более 5 лет, избыточный вес и несоблюдение принципов здорового образа жизни.

Беседовала Анна Печерная

- Читайте также: Что нужно знать каждой женщине, чтобы сохранить свое здоровье